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Eierstockkrebs

Eierstockkrebs entsteht im Eierstock selbst (primärer Eierstockkrebs) oder als bösartige Entartung ursprünglich gutartiger Eierstockgeschwülste (sekundärer Eierstockkrebs).

Der Eierstockkrebs ist die dritthäufigste bösartige Erkrankung der Frau. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Das lebenslange Risiko, an einem Eierstockkrebs zu erkranken, beträgt ca.1,4 %. In Deutschland treten jährlich ca. 14 bis 16 neue Erkrankungsfälle pro 100.000 Frauen auf. Der Eierstockkrebs hat die schlechteste Prognose aller gynäkologischen Krebserkrankungen. Mehr als die Hälfte der betroffenen Patientinnen versterben. Dies liegt auch daran, dass es für Eierstockkrebs keine Früherkennung gibt.

Risikofaktoren für Eierstockkrebs

Das Risiko an einem Eierstockkrebs zu erkranken erhöht sich bei:

  • Eierstockkrebs in der Familie (3 bis 4fach)
  • Kinderlosigkeit/ Sterilität (2 bis 5fach)
  • hohem sozialökonomischen Status, d.h. Frauen mit höherer Schulbildung und höherem Einkommen (1,5 bis 2fach)
  • weißer Hautfarbe (2 bis 5fach)
  • früher Menarche (frühem Einsetzen der Regelblutung) (1,5fach)
  • späten Wechseljahren (spätem Ausbleiben der Regelblutung) (1,5 bis 2fach)
  • Vorliegen anderer Krebserkrankungen, insbesondere Brustkrebs (2 bis 4fach).

95 % aller Eierstockkrebse sind vereinzelt, also nicht familiär gehäuft und nur 5 % sind durch eine familiäre Belastung bedingt. Dazu zählen:

  • organspezifischer familiärer Eierstockkrebs
  • familiäres Brust-Eierstockkrebs-Syndrom
  • Dickdarm-Eierstockkrebs-Syndrom (Lynch II Syndrom).
Vorsorge

Das Risiko an einem Eierstockkrebs zu erkranken vermindert sich bei Pilleneinnahme (orale Kontrazeptiva), mehreren Schwangerschaften und Stillen. Das relative Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken, kann durch Einnahme der Pille zur Verhinderung des Eisprungs (Ovulation), auf 0,6 % (um 40 %) gesenkt werden. Der schützende Effekt ist bereits nach drei bis sechs Einnahmemonaten vorhanden und hält bis zu 15 Jahre an. Mit der Einnahme der Pille ruht das Eierstockgewebe. Diese Situation tritt auch in der Schwangerschaft und zum Teil in der Stillzeit ein, bei der es aufgrund einer Hormonwirkung nicht zum Eisprung kommt. Damit treten im Eierstockgewebe seltener Zellteilungen auf, was mit einem geringeren Risiko für eine Entartung einhergeht.

Diagnostik und Vorsorge
Beschwerden, die bereits im Anfangsstadium einer Eierstockkrebserkrankung auftreten und frühzeitig auf diese hinweisen könnten, gibt es nicht. Frühformen von Eierstockgeschwülsten, bei denen noch keine Krebsaussaat im Bauchraum und keine Bauchwasserbildung (Aszites) vorliegen, werden eher zufällig bei einer sorgfältigen ärztlichen Untersuchung im Rahmen der Vorsorge oder durch Ultraschalluntersuchung entdeckt. Häufiger wächst Eierstockkrebs lange unbemerkt heran, bis es eines Tages zu einer Zunahme des Leibesumfanges und zu Verdrängungserscheinungen kommt. In anderen Fällen bleibt die Tumorerkrankung auf das Becken beschränkt, wo es frühzeitig zu Druck auf Nachbarorgane kommt (Störungen der Blasen- und Darmentleerung, Kreuzschmerzen, Schmerzen im Unterleib und Beinen, Durchblutungsstörungen, Schwellung und Krampfadern der Beine). Auch kommen Menstruationsstörungen oder ein Wiederauftreten von Blutungen nach den Wechseljahren vor. Bei ca. 70% der Patientinnen wird die Tumorerkrankung spät erkannt und es liegt schon ein fortgeschritteneres Stadium (Stadium T3/ T4) vor. Es gibt neben der jährlichen gynäkologischen Untersuchung keine spezielle Früherkennungsuntersuchung für den Eierstockkrebs. Die routinemäßige gynäkologische Ultraschalluntersuchung und die Bestimmung sogenannter Tumormarker (z.B. von CA 125) aus dem Blut ist bisher nicht in das Routinevorsorgeprogramm integriert. Treten jedoch Beschwerden auf oder besteht auf Grund von persönlichen oder familiären Risikofaktoren ein Risiko für eine Eierstockgeschwulst, wird eine gynäkologische Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Bei der Ultraschalluntersuchung kann durch verschiedene Kriterien zwischen bösartigen und gutartigen Eierstockgeschwülsten unterschieden werden. Bösartige Veränderungen weisen meist die folgenden Eigenschaften auf:

  • größer als 5 cm
  • bestehend aus solidem Gewebe
  • zystische Geschwulst zeigt mehrere Kammern
  • Kammerwände besitzen solide Auflagerungen oder sind verdickt
  • die Geschwulst ist schlecht vom umliegenden Gewebe abzugrenzen
  • es ist Bauchwasser (Aszites) vorhanden

Zusätzlich kann eine spezielle Ultraschall-Untersuchung des Durchblutungsverhaltens (Flowmessung) der Eierstockgeschwulst zur Unterscheidung von bösartigen und gutartigen Eierstocksgeschwülsten beitragen. Die Kontrolle spezieller Tumormarker (CA 125, CEA, ßHCG, AFP, s. u.), dies haben wissenschaftliche Untersuchungen bisher gezeigt, führt nicht zu einer schnelleren Diagnose oder besseren Vorsorge.

Vorsorge bei vorhandenen Risikofaktoren
Bei Frauen mit familiärer Belastung sollte alle 6 Monate eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Nach Abschluss der Familienplanung kommt eine vorbeugende Entfernung der Eierstöcke in Frage. Frauen mit zwei Verwandten 1. Grades mit Eierstock- oder Brustkrebs oder einer Verwandten 1. Grades, die bei der Diagnose der Erkrankung jünger als 35 Jahre ist, sind besonders gefährdet und sollten bezüglich ihres Risikos beraten werden. Bei Patientinnen mit Verdacht auf Dickdarm-Eierstockkrebs-Syndrom (Lynch II Syndrom) sollten zusätzlich eine Röntgenuntersuchung der Brust (Mammografie), eine Darmspiegelung und eine Gebärmutterschleimhautprobeentnahme (Biopsie) in regelmäßigen Abständen erfolgen.

Eine durch Beschwerden, gynäkologische Untersuchung oder Ultraschall aufgefallene verdächtige Eierstockgeschwulst muss operiert werden. Dazu wird in der Regel zunächst eine Bauchspiegelung (Laparoskopie, Schlüssellochchirurgie) und bei bestätigtem Verdacht ein Bauchschnitt (Probelaparotomie) durchgeführt. Der betreffende Eierstock oder bösartig erscheinendes Eierstockgewebe wird entfernt. Noch während der Narkose wird dieses Präparat zum Pathologen geschickt. Dieser kann in der sogenannten mikroskopischen Schnellschnittuntersuchung (feingewebliche Untersuchung, Histologie) in den meisten Fällen die Geschwulst als bösartig oder gutartig einstufen. Je nach Ergebnis wird die Operation entsprechend weitergeführt, weiteres Gewebe und andere Unterleibsorgane müssen gegebenenfalls entfernt werden.

Bei der Entfernung eines Eierstocktumors durch Bauchspiegelung ist es wichtig, dass die Geschwulst während der Operation nicht aufreißt, da bösartige Zellen in die Bauchhöhle verschleppt werden könnten, was eine anschließende Chemotherapie notwendig macht. Wenn sehr wahrscheinlich von einer bösartigen Eierstockgeschwulst ausgegangen werden muss, werden vor der Operation zusätzliche Voruntersuchungen notwendig:

  • Blutuntersuchung/ Labor: Tumormarker CA 125, CEA und CA 19-9, bei Verdacht auf hormonbildende Geschwulst Estradiol, bei Verdacht auf Keimzellentumor AFP und ß-HCG, Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung, Leber- und Nierenwerte
  • gynäkologische Ultraschalluntersuchung
  • evtl. Darmdiagnostik (Magen-Darm-Passage, Enddarmspiegelung, Dickdarmspiegelung)
  • Röntgenuntersuchung der Brust (Mammografie)
  • Röntgenuntersuchung der Lunge
  • Bildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) des Beckens und Bauchraums zur Beurteilung der Tumorausbreitung (Stadieneinteilung)
Therapie

Hat sich der Verdacht eines Eierstockkrebs durch histologische Diagnose (im Schnellschnitt) bestätigt, sollte primär operativ behandelt werden. Die operative Behandlung des Eierstockkrebses erfordert operatives Expertenwissen und ein eingespieltes Team aus Operateuren, Anästhesisten und Intensivmedizinern. Unter den günstigsten Voraussetzungen lässt sich häufig ein als zunächst inoperabel eingeschätzter Eierstockkrebs doch noch vollständig entfernen.

Beim frühen einseitigen Eierstockkrebs und noch bestehendem Kinderwunsch kann eine einseitige Eierstockentfernung genügen. Bei Frauen ohne Kinderwunsch oder bei fortgeschrittenem Befund werden beide Eierstöcke und die Gebärmutter entfernt. Das weitere Vorgehen dient dazu, das Ausmaß des Befalls zu erkennen. So wird die Entfernung des großen Netzes, der Lymphknoten im Becken (pelvine Lymphknoten) und der um die Hauptschlagader herumliegenden Lymphknoten (paraaortale Lymphknoten) notwendig. Die Entfernung des Wurmfortsatzes und zahlreiche weitere Probeentnahmen aus dem Bauchraum schließen sich an. Alle verdächtigen Bereiche müssen entfernt und der feingeweblichen Untersuchung zugeführt werden.

Bei fortgeschrittenem Eierstockkrebs sind sehr häufig Dünn- und Dickdarm vom Tumor durchsetzt. Dies kann zur Einengung des Darmquerschnitts führen, so dass eine Darmentfernung (Darmresektion) notwendig wird. Häufig gelingt dies jedoch, ohne dass ein künstlicher Ausgang notwendig wird. Ziel der Operation beim fortgeschrittenen Eierstockkrebs ist eine ausgedehnte Tumorreduzierung (debulking), wobei die Tumorentfernung soweit gehen sollte, dass mit dem bloßen Auge kein Tumor mehr erkennbar ist.

In Zukunft liegt das Hauptanliegen bei der Therapie des Eierstockkrebses in einer Individualisierung der Therapie, um diese an das jeweilige spezifische Risiko der einzelnen Patientin anzupassen. Das heißt, das Vorgehen bei einer Eierstockkrebserkrankung wird mit jeder Patientin und für jede Patientin einzeln abgesprochen. Hilfreich hierfür könnten neue tumorbiologische und molekularbiologische Prognosefaktoren (Proliferationsparameter, Onkogenexpression, Tumorsuppressorgene) sein, mit welchen man Frauen mit hohem und niedrigem Risiko unterscheiden kann. Für Frauen mit einem hohen Risiko kann ausnahmsweise die Therapie gezielt und in klinischen Studien ausgeweitet und aggressiver durchgeführt werden.

Arten und Stadien des Eierstockkrebses

Tumoren des Eierstocks werden nach der WHO-Klassifikation (Einteilung der Weltgesundheitsorganisation) entsprechend ihrem Ursprungsgewebe in drei Hauptgruppen unterschieden:

  • Oberflächenepithel-Tumor: Ausgangspunkt: entartete Oberflächenzellschicht des Eierstocks
  • Keimstrang-Stroma-Tumor: Ausgangspunkt: entartetes bindegewebiges und Keimstrang-Gewebe, z. T. mit Hormonbildung
  • Keimzellkrebs: Ausgangspunkt: entartete Extraembryonale-, Embryonale- und Keimzellen

Diese Tumoren können sich gutartig oder bösartig verhalten. Bei Bösartigkeit wird die Einstufung und das Ausmaß der Krebserkrankung nach der TNM Klassifikation (T für Tumorgröße, N/ Nodus für Lymphknotenbefall, M für Metastasen) durchgeführt. Anhand der TNM - Einteilung können Aussagen für die weitere Behandlung und die Prognose gemacht werden.


TNM Klassifikation für Eierstockkrebs

  • T1: Tumor beschränkt sich auf die Eierstöcke
  • T2: Tumor hat einen oder beide Eierstöcke befallen und dehnt sich in das Becken aus
  • T3: Tumor hat einen oder beide Eierstöcke befallen und dehnt sich auf den Dünndarm, das große Netz aus oder es sind Metastasen (Absiedelungen) außerhalb des kleinen Beckens im Bauchraum vorhanden
  • T4: Fernmetastasen (Fernabsiedelungen) (z.B. Leber)
  • N0: kein Lymphknotenbefall
  • N1: bewegliche, einseitig befallene regionäre Lymphknoten
  • N2: bewegliche, beidseitig befallene regionäre Lymphknoten
  • N3: (fixierte) regionäre Lymphknoten
  • Mx: keine Aussage über Fernmetastasen
  • M0: keine Fernmetastasen
  • M1: Fernmetastasen vorhanden
Prognose und Nachsorge

Die Prognose von Patientinnen mit Eierstockkrebs ist für das Stadium T1 sehr gut (5-Jahres-Überlebens-Rate 80-90%). Die Prognose bzw. Überlebensrate beim fortgeschrittenen Eierstockkrebs ist vom Stadium und der Art der bösartigen Geschwulst abhängig. Vor allem aber spielt der Durchmesser des nach der Operation verbliebenen Tumorrests eine große Rolle:

  • Resttumor unter 1cm: 5-JüR 70%
  • Resttumor 1 bis 2cm: 5-JüR 50%
  • Resttumor 3 bis 6cm: 5-JüR 25%
  • Resttumor 7 bis 9cm: 5-JüR 15%

(5-JüR: 5 Jahresüberlebensrate)

Patientinnen, die bis auf einen Resttumordurchmesser von weniger als 10 mm operiert werden konnten, haben eine erheblich (signifikant) bessere Überlebenschance als Patientinnen mit größeren Tumorresten. Daher muss die chirurgische Erstbehandlung so ausgedehnt wie möglich sein. Ziel sollte immer Tumorfreiheit sein, das heißt auf nicht mehr erkennbaren Tumorrest zu operieren. Die weitere Prognose der Erkrankung wird außerdem vom Tumorbefall der entfernten Lymphknoten (Lymphknotenstatus), vom Lebensalter der Patientin und der vor Operation bestimmten Bauchwassermenge beeinflusst. Insgesamt beträgt die Überlebensrate für 5 Jahre nach Diagnosestellung für Eierstockkrebs 30 bis 70%.

Nachbehandlung
Ob nach der Operation eine Nachbehandlung notwendig ist, richtet sich nach dem Stadium und der Art des Eierstockkrebses. Diese Entscheidung sollte die/der Frauenärztin/-arzt gemeinsam mit Fachvertretern der Pathologie, Inneren Medizin (Onkologie) und dem Strahlentherapeuten (Radioonkologen) treffen. Somit wird die für die Patientin beste Therapieform gewählt. Nach der Operation sollte bei der Patientin so schnell wie möglich eine Chemotherapie durchgeführt werden. Bei der Chemotherapie werden Medikamente (Zytostatika) als Tropf (Infusionstherapie) verabreicht. Diese Medikamente hemmen bevorzugt das Wachstum und die Zellteilung der Krebszellen, da diese Vorgänge bei Krebszellen schneller als in anderen gesunden Geweben des Organismus ablaufen. Dabei haben sich sogenannte platin- und taxolhaltige Zytostatikaprotokolle (Cisplatin, Carboplatin, Taxol als zytostatische Medikamente) allen anderen Verfahren als überlegen erwiesen.

Normalerweise werden sechs Zyklen Chemotherapie im 3-wöchigem Abstand verabreicht, wobei die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und Blutplättchen (Thrombozyten) zwei Wochen nach Therapie und einen Tag vor einem neuen Zyklus kontrolliert werden müssen. Außerdem sollten der rote Blutfarbstoff (Hämoglobin), die Nierenwerte sowie die Elektrolyte sorgfältig überwacht werden. Die Strahlentherapie ist beim Eierstockkrebs wirksam. Doch gehört sie vor allem aufgrund des erhöhten Risikos der Schädigung von Bauchorganen (Darm, Blase, Harnleiter) nicht zur Standardtherapie. Eine Strahlentherapie sollte nur bei begrenzten Restbefunden nach abgeschlossener Chemotherapie durchgeführt werden.

Nachsorge
Die Einrichtung, in der die Primärtherapie durchgeführt wurde, hat die Hauptverantwortung, weil eine Prognoseeinschätzung und evtl. notwendige Nachfolgetherapie dort am besten möglich sind. Es ist sehr wichtig, dass das Krankenhaus mit dem Hausarzt und dem niedergelassenen Frauenarzt zusammenarbeitet. Dieser hat einen engeren Kontakt zu der Patientin, kennt sie besser und hat bessere Möglichkeiten der Behandlung von Begleiterkrankungen. Die Abstände der Untersuchungen sind nicht schematisch sondern risikoorientiert zu wählen. Die Mehrzahl der Rezidive (Wiederauftreten) bzw. von Metastasierung (Absiedelungen) ist in ca. 75 % der Fälle in den ersten 2 Jahren nach der Ersterkrankung zu erwarten. In den ersten 2 bis 3 Jahren sind deshalb häufigere Untersuchungen 3 bis 4 mal pro Jahr sinnvoll. Die Dauer der Nachbetreuung beträgt im Schnitt 5 Jahre. Eine erneute Erkrankung (Rezidiv) des Eierstockkrebses entsteht vorwiegend im Bauchraum und Becken. Eine Blutuntersuchung zur Feststellung von Tumormarkerhöhungen (CA 125) ist nur aussagekräftig, wenn bei Erstdiagnosestellung bereits der Tumormarker CA 125 erhöht war. Die Markeruntersuchung sollte in den ersten 3 Jahren zweimal jährlich durchgeführt werden. Ein erhöhter Tumormarker CA 125 zeigt das Vorhandensein eines Tumors mit 100 %-iger Genauigkeit an, ein negativer CA 125 kann jedoch einen Tumor nicht ausschließen. Das Standardprogramm bei jeder Nachsorgeuntersuchung bei Eierstockkrebs enthält:

  • Ausführliches Gespräch über Beschwerden
  • Gynäkologische Tast-Untersuchung
  • Klinische Untersuchung von Bauch, Leber, Leistenregion
  • Ultraschalluntersuchung auf Aszites, Nierenstau oder Flüssigkeitsansammlung
  • Kontrolle des Tumormarkers CA 125
  • Klinische Untersuchung der Brust und Mammografie

Rezidiv
Erhärtet sich der Verdacht auf ein Krebsrezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung), erfolgt eine Diagnostik wie vor der Erstoperation. Dann schließt sich eine Nachschauoperation an. Wenn bei der Erstoperation die Hauptmasse an Tumor entfernt werden konnte und die Patientin in einem guten Zustand ist, ist ein weiterer operativer Eingriff sinnvoll. Es besteht die Chance, nochmals Tumorfreiheit durch Entfernung des Rezidives zu erreichen, wodurch die Überlebenszeit verlängert werden kann. Ist eine Tumorreduktion nicht möglich, kann mit der Nachschauoperation das Ausmaß der Erkrankung erkannt und die günstigste weitere Therapie für die Patientin gewählt werden. Auch bei der Rezidivtherapie spielt die Chemotherapie eine wichtige Rolle. Ist eine Tumorreduktion nicht möglich, kann eine andere Chemotherapie zur Anwendung kommen.