Diese Webseite benutzt Cookies um das Angebot zu verbessern. Mehr Informationen

Gebärmutterhalskrebs

Die Philosophie
Der Gebärmutterhalskrebs ist eine ernst zu nehmende Erkrankung, die konsequent mit großer Erfahrung behandelt werden muss. Dies darf aber insbesondere bei jüngeren Frauen nicht zu einer Übertherapie führen. Die Zeit einer undifferenzierten Therapie ist vorbei und moderne Strategien sind gefordert, die neben der medikamentösen Therapie auch modifizierte organerhaltende, die Blasennerven schonende und gezielt betroffene Lymphknoten erreichende Operationsmethoden berücksichtigen.

Definition
Beim Zervixkarzinom werden (bösartige) Krebszellen im Gebärmutterhalsgewebe (= Zervixgewebe) gefunden. Der Gebärmutterhals (= Zervix) ist die Öffnung der Gebärmutter (= Uterus). Die Gebärmutter ist der birnenförmige Hohlraum, in dem sich ein Kind entwickeln kann. Der Gebärmutterhals (= Zervix) verbindet die Gebärmutter (= Uterus) mit der Scheide (= Vagina). In Deutschland erkranken ca. 7000 Frauen (15 pro 100 000 Frauen) pro Jahr an einem Zervixkarzinom. Die Häufigkeit variiert weltweit zwischen fünf pro 100 000 Frauen pro Jahr (Spanien) und 45 pro 100 000 Frauen pro Jahr (Kolumbien). Weltweit erkranken jährlich ca. 500 000 Frauen am Zervixkarzinom, wobei die Mehrzahl dieser Frauen in Ländern der dritten Welt lebt. Ca. 350 000 Frauen pro Jahr sterben weltweit an dieser Erkrankung. Das mittlere Alter bei Erkrankung am Zervixkarzinom liegt bei 52,2 Jahren. Die Altersverteilung zeigt einen Gipfel zwischen 35 und 39 Jahren, sowie zwischen 60 und 64 Jahren. Ca. 80% der Tumoren sind sogenannte Plattenepithelkarzinome, der Rest sind Adenokarzinome oder kleinzellige Karzinome. Letzteres ist sehr selten, hat aber eine sehr schlechte Heilungschance.

Entstehung, Vorsorge und Diagnostik

Am Gebärmutterhals treffen die Schleimhaut der Scheide und die Schleimhaut aus dem Inneren des Gebärmutterhalses in der sogenannten Übergangszone oder Transformationszone aufeinander. Diese ist der Entstehungsort des Gebärmutterhalskrebses und seiner Vorstufen. Diese Erkrankungen sind unabhängig von denen des Gebärmutterkörpers.

Ursache des Zervixkarzinoms ist eine Infektion mit Humanen Papillomviren (HPV). Humane Papillomviren (HPV) wirken an genau dieser Stelle am Gebärmutterhals und in anderen Regionen des unteren Genitaltraktes als Karzinogene (= Faktoren, die das Auftreten bösartiger Tumore erhöhen). Die Infektion der Schleimhaut der Transformationszone mit humanen Papillomviren führt zunächst zur Präkanzerose (Krebsvorstufe). Verschiedene Risikofaktoren, wie z. B. das Sexualverhalten erhöhen das Erkrankungsrisiko. Die Übertragung genitaler HPV - Typen erfolgt durch Sexualkontakt, aus diesem Grunde ist ein häufiger Partnerwechsel einer der Risikofaktoren bei der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs. Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung der HPV - Infektion sind:

  • Frühe Geburt
  • Unterdrückung der Immunabwehr
  • Hormone
  • Rauchen
  • Ernährung (Vitaminmangel)
  • Genetische Prädisposition

Gebärmutterhalskrebs verursacht im Anfangsstadium keine Beschwerden. Erst wenn der Tumor relativ groß ist, können eine vaginale Blutung, Gewichtsabnahme, Juckreiz, übelriechender Ausfluss oder auch Rücken- und Unterbauchschmerzen auftreten.

Vorsorge und Diagnose
Die Grundlage der Vorbeugung bildet die Krebsvorsorgeuntersuchung. Wie üblich beginnt der Arzt mit einer Tastuntersuchung der Gebärmutter, um eine Vergrößerung oder Knoten der Gebärmutter und/ oder der Eierstöcke zu erkennen. Danach schließt sich die sogenannte kolposkopische Untersuchung an. Hierbei betrachtet der Arzt den Gebärmutterhals über eine Lupe mit 6 bis 10facher Vergrößerung. So kann er die Transformationszone nach Auftragen von Essig, gefolgt von Jod, auf Veränderungen untersuchen, die auf eine Krebsvorstufe oder Krebs hinweisen. Veränderungen im Gewebe des Gebärmutterhalses nennt man Dysplasien. In Deutschland und Europa wird vorwiegend die Unterteilung in leichte, mäßige, schwere Dysplasie und Carcinoma in situ verwandt. Man bezeichnet derartige Veränderungen auch als "zervikale intraepitheliale Neoplasie" (CIN), hier werden CIN I, II und III unterschieden. Leichtgradige Dysplasien bilden sich häufig zurück, schwergradige Dysplasien bleiben oft unverändert und können in 15 % der Fälle zum Gebärmutterhalskrebs voranschreiten. Im Anschluss wird bei der Vorsorgeuntersuchung der "Pap-Abstrich" entnommen. Hierbei wird mit verschiedenen Entnahmeinstrumenten wie Watteträgern und Bürstchen oder Holzspateln vom Gebärmutterhals zelluläres Material entnommen. Die Zellen werden gesammelt und auf einen Objektträger ausgestrichen, der von einem Pathologen auf veränderte Zellen untersucht wird. Man unterscheidet unterschiedliche Grade der Zellveränderung:

  • Gruppe I negativ
  • Gruppe II negativ, Entzündung (IIW - Wiederholung)
  • Gruppe III verdächtig
  • Gruppe IIID leichte - mäßige Dysplasie
  • Gruppe IVA schwere Dysplasie, Carcinoma in situ
  • Gruppe IVB Mikroinvasion
  • Gruppe V Karzinom

Bei der Diagnose Gruppe I oder II reichen zytologische Kontrollen nach 6 bzw. 12 Monaten aus. Liegt die Diagnose Gruppe II W (W für Wiederholung) vor, sollte nach spezifischer Therapie eine zytologische Kontrolle erfolgen. Meist handelt es sich hierbei um die Behandlung entzündlicher Veränderungen wie einer Infektion durch Bakterien oder Pilze. Bei der Diagnose Gruppe IIID kann eine leichte oder mäßige Dysplasie vorliegen. Hier hängt das weitere Vorgehen vom Untersuchungsbefund, ab. Bei leichteren Veränderungen werden engmaschige Kontrollen empfohlen, ggf. wird der Arzt mit einer Biopsiezange eine kleine Gewebeprobe aus dem veränderten Areal entnehmen. Dies ist in der Regel schmerzlos und erfolgt in der ärztlichen Praxis. Bei schwergradigen Veränderungen kommt eine "Konisation" in Frage. Hierbei wird ein Gewebekegel vom Gebärmutterhals durch ein Messer, eine Elektroschlinge oder einen Laser entnommen und gezielt histologisch untersucht. Dieser Eingriff erfolgt in der Regel unter Narkose, kann aber auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Werden derartige Krebsvorstufen im Gesunden entfernt, so sind die Patientinnen hierdurch geheilt, müssen aber weiterhin unter regelmäßiger Kontrolle bleiben, da in 5 bis 10 % ein Wiederauftreten einer Krebsvorstufe möglich ist.

Therapie

Bei Gebärmutterhalskrebs bestehen die folgenden Behandlungsmöglichkeiten:

  • Operation (der Tumor wird operativ entfernt)
  • Strahlentherapie (Anwendung hoher Dosen von Röntgenstrahlen oder anderer hochenergetischer Strahlen zum Abtöten der Krebszellen)
  • Chemotherapie (Medikamente werden zur Abtötung der Krebszellen eingesetzt)

Operation
Ein Carcinoma in situ wird mit der schon beschriebenen Konisation entfernt. Dies kann zum Einen mit dem Messer geschehen, zum Anderen mit einem Laser oder mit einer Elektroschlinge. Letztere nutzt elektrischen Strom, der durch eine dünne Drahtschlaufe fließt, wie ein Messer.

Die radikale Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) nach Wertheim - Meigs gilt als Standardoperation zur Behandlung der Stadien IB und IIA. Hierbei werden Lymphknoten (Lymphknoten sind kleine bohnenförmige Strukturen, die überall im Körper vorkommen. Sie produzieren und speichern Zellen, die Infektionen bekämpfen) des Beckens und neben der Aorta, sowie die Gebärmutter mit den Mutterbändern (Parametrien) entfernt.

Die Ausdehnung der Parametriumentfernung ist unterschiedlich und individuell angepasst. Hierfür werden verschiedene Hysterektomietypen unterschieden. Am häufigsten kommt hierbei der Typ III zur Anwendung, wobei der Großteil der Mutterbänder sowie das obere Drittel der Scheide entfernt werden. Durch die Einführung der Bauchspiegelung (= Laparoskopie) kann man derartige Operationen heutzutage ohne Bauchschnitt operieren. Hierbei wird zunächst Gas unter die Bauchdecke eingeblasen und mit 5 bis 10 mm breiten Instrumenten in den Bauchraum eingegangen und operiert. Der Blutverlust, die Mobilität der Patientin sowie Krankenhausaufenthaltsdauer sind bei dieser Vorgehensweise günstiger. Die Funktion der Eierstöcke kann in der Regel erhalten werden, dies hängt zum Teil von der histologischen Differenzierung des Tumors ab. Beim Adenokarzinom sowie bei Befall der Lymphknoten sollten Eierstöcke und Eileiter entfernt werden, da diese Organe auch Tumorbefall zeigen können. Im sehr frühen Stadium I gibt es für junge Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch die Möglichkeit einer gebärmuttererhaltenden Operation - der sogenannten Trachelektomie. Hierbei kann nur ein Teil der Gebärmutterhals mit Mutterbändern entfernt werden und der innere Muttermund inklusive Korpus erhalten bleiben. Somit sind Schwangerschaften noch möglich.

Komplikationen
Während einer Operation kann es zu erhöhten Blutverlusten kommen, die durch Fremdbluttransfusionen ausgeglichen werden müssen. Komplikationen nach der Operation können Fisteln zwischen Harn- und Genitaltrakt (1 bis 2 % der Fälle), Lungenembolie (1 bis 2 % der Fälle), Dünndarmverschluss (1 % der Fälle) und Fieber (25 bis 50 % der Fälle) sein. Die Bildung von Lymphstau in den Beinen oder im Bauchbereich und Probleme der Blasenfunktion stellen sich während der ersten Wochen nach Operation ein, können aber behoben werden. Es kommt zu einer geringgradigen Verkürzung der Scheide, die Funktion bleibt jedoch vollständig erhalten. Ist der Tumor größer als 4 cm, sollte von einer Operation zunächst abgesehen und eine der anderen Möglichkeiten (Chemotherapie und Bestrahlung) zur Tumorverkleinerung angestrebt werden. Ggf. kann nach Abschluss dieser Therapien eine anschließende Operation diskutiert werden.


Bestrahlung
Für die Stadien III und IV ist die Bestrahlung die Methode der Wahl. Die Strahlentherapie setzt hochenergetische Röntgenstrahlen zum Abtöten von Krebszellen und zur Tumorverkleinerung ein. Bei der äußeren Strahlentherapie (perkutanen Bestrahlung) kommen die Strahlen von einer Maschine außerhalb des Körpers. Bei der inneren Bestrahlungstherapie oder auch "Afterloadingtherapie" kommen sie von radioaktiv strahlendem Material (Radioisotope), das durch kleine Plastikröhrchen in den Bereich eingeführt wird, in dem Krebszellen gefunden werden. Die Bestrahlung kann allein oder zusammen mit einer Operation und/ oder Chemotherapie durchgeführt werden. Beide Bestrahlungsmethoden können auch gemeinsam verabreicht werden. Oft wird die Strahlentherapie auch zur Blutstillung und zum Lindern von Beschwerden eingesetzt.

Komplikationen
Bei den Bestrahlungsfolgen im Bereich von Blase oder Harnleiter, die zu Verhärtung (= Fibrose) und verminderter Durchblutung führen, entstehen jedoch in bis zu 8 % der Fälle Langzeitprobleme. Dies gilt auch für die negative Beeinflussung der Sexualfunktion der Scheide, wobei es hier zu Verkürzungen, Verklebungen und Trockenheit kommen kann.


Chemotherapie
Die Chemotherapie, auch "systemische Therapie" genannt, setzt Medikamente zur Abtötung der Krebszellen ein. Chemotherapie kann in Tablettenform eingenommen werden oder sie wird dem Körper direkt als Infusion über eine Vene zugeführt. Die Medikamente gelangen in den Blutkreislauf, wandern durch den Körper und zerstören Krebszellen außerhalb des Uterus. In den letzten Jahren wurde die neoadjuvante Chemotherapie (d.h. Chemotherapie vor der Operation oder alleinige Chemotherapie) etabliert. Dieses Verfahren wird vor allem, wie bereits oben beschrieben, bei inoperablen Tumoren im Stadium IB2 (mehr als 4 cm Durchmesser) verwandt. Eine Tumorverkleinerung kann in ca. 60 bis 70% der Fälle erreicht werden, so dass nach zwei bis drei Zyklen einer Kombinationstherapie die "radikale Hysterektomie" durchgeführt werden kann. Bei Tumoren im Stadium IB, die ein Tumorvolumen von mehr als 60 cm³ aufweisen, scheint sich dadurch auch die Überlebensrate signifikant zu verbessern. Wird die Chemotherapie beim fortgeschrittenen und inoperablen Zervixkarzinom eingesetzt, so werden für die verschiedenen Schemata Ansprechraten zwischen 15 und 35 % angegeben. Eine Chemotherapie kann auch erfolgreich gemeinsam mit einer Bestrahlung eingesetzt werden. Die Nebenwirkungen sind je nach Medikament unterschiedlich. Es können Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen, Hautprobleme, Sensibilitätsstörungen an Händen und Füßen sowie eine Verminderung der Blutkörperchen auftreten.

Ausdehnung, Verlauf und Nachsorge

Staging (Ausdehnung der Erkrankung)
Die Prognose (Aussicht auf Heilung) und die Wahl der Behandlungsmethode hängen vom Stadium der Krebserkrankung (ob sie nur auf der Gebärmutterhals beschränkt ist oder auf andere Körperregionen übergegriffen hat) und dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin ab. Bei dem Stadium „Carcinoma in situ“ wurde der Krebs in einem sehr frühen Stadium entdeckt. Abnorme Zellen werden nur in der obersten Schleimhautschicht der Zervix gefunden und sind nicht in die tieferen Schichten eingedrungen.

  • Stadium I Der Tumor ist nur auf den Gebärmutterhals (= Zervix) beschränkt.
  • Stadium IA Nur eine geringe Menge Tumor wird unter dem Mikroskop gefunden (max. 5mm tief und 7 mm breit)
  • Stadium IB Eine größere Tumormasse wird auch ohne Mikroskop gesehen, der Tumor ist aber auf die Zervix beschränkt
  • Stadium II Das Zervixkarzinom infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Scheide
  • Stadium IIA Ohne Ausbreitung auf die Mutterbänder
  • Stadium IIB Mit Ausbreitung auf die Mutterbänder
  • Stadium III Das Zervixkarzinom breitet sich bis zur Beckenwand aus, befällt das untere Drittel der Scheide und verursacht eine Stauung des Harnabflusses.
  • Stadium IIIA Tumor breitet sich auf das untere Drittel der Scheide aus, aber nicht bis zur Beckenwand
  • Stadium IIIB Ausbreitung des Tumors bis zur Beckenwand
  • Stadium IV Der Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Darm und/ oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens
  • Stadium IVa Ausbreitung auf benachbarte Organe
  • Stadium IVb Ausbreitung auf entfernte Organe
  • Rezidiv (= Rückfall) Ein Rezidiv bedeutet, dass der Krebs nach einer Therapie wieder aufgetreten ist (Rückfall). Er kann am gleichen Ort oder in anderen Körperpartien wieder auftreten. Auffällig wird das Rezidiv durch Blutungen, Bein- und Rückenschmerzen, ein geschwollenes Bein oder auch eine Harnstauung auf. Zervixkarzinome können sich prinzipiell auf vier Wegen ausbreiten:
    • Direktes, kontinuierliches Vorwachsen in den Gebärmutterkörper, Scheide, Mutterbänder, sowie Blase und Darm
    • Metastasierung in die Lymphknoten des Beckens und entlang der großen Gefäße (Aorta und Beckenarterien)
    • Metastasierung über den Blutweg vor allem in Lunge, Leber und Skelettsystem
    • Metastasierung im Bauchraum durch Durchwachsen und Verstreuung von Karzinomzellen.

Verlauf der Erkrankung
Die Prognose bzw. der Verlauf einer Tumorerkrankung hängt neben der Tumorgröße auch von dem Befall der Lymphknoten ab. Je höher das Stadium einer Tumorerkrankung ist, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Lymphknoten befallen sind. Unabhängig vom Stadium haben Patientinnen mit negativen Lymphknoten eine 5 Jahres -Überlebensrate von 90 %, bei positivem Lymphknotenbefall liegt diese zwischen 20 und 60 %. Die 5-Jahres-Überlebensrate für das Stadium I liegt unabhängig von der Behandlungsart -Bestrahlung oder Operation - bei 85 %. Je höher das Stadium, desto größer ist das Risiko für die Entwicklung eines Rezidivs. Beispielsweise liegt dieses Risiko im Stadium IIIB um das sechsfache höher als im Stadium IB. 10 bis 42% der wegen Gebärmutterhalskrebses operierten Patientinnen entwickeln ein Rezidiv. Tritt ein Rückfall auf, so geschieht dies in 80% der Fälle während der ersten 2 Jahre. Knochen- und Lymphknotenmetastasen treten bei jeweils 6% der Patientinnen mit Zervixkarzinom auf.

Therapie nach Wiederauftreten der Erkrankung
Tritt ein Tumor nach vorausgegangener Operation auf, so ist die Bestrahlung mit Chemotherapie die Methode der Wahl. Tritt ein Rezidiv nach Bestrahlung oder einer Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie auf, so bleibt nur die operative Behandlung. Bei der "Exenteration" wird ein Teil des Mastdarms oder die Blase (je nachdem, wohin sich der Krebs ausgebreitet hat) zusammen mit Zervix, Uterus und Scheide entfernt. Anschließend wird ein künstlicher Darmausgang und eine neue Blase geschaffen. Sollte die Scheide mit entfernt werden, müssen sich die Patientinnen einer plastischen Operation unterziehen. Hier wirde eine künstliche Vagina gestaltet, was jedoch heutzutage ohne Probleme möglich ist. Vor derartigen Operationen erfolgt ein ausführliches Gespräch zwischen Arzt und Patientin.

Nachsorge
Nach einer Krebserkrankung bleiben die Patienten unter engmaschiger Kontrolle. Die klinische Untersuchung erfolgt während der ersten beiden Jahre nach Behandlung in dreimonatigen Intervallen, um ein Rezidiv im Bereich der Scheide bzw. des Scheidenabschlusses auszuschließen. Diese Rezidive sind zum Teil kurativ (heilbar) behandelbar.