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Gebärmutterkrebs

Gebärmutterkrebs ist eine bösartige Erkrankung der Schleimhaut (Endometrium) der Gebärmutter (Uterus). Innerhalb der Gebärmutter können zwei verschiedene Arten von Krebs entstehen. Zum einen Krebs der Gebärmuttermuskulatur, das sogenannte "Uterussarkom", welcher sehr selten ist und deshalb hier nicht weiter erläutert wird. Zum anderen Krebs der Gebärmutterschleimhaut im Inneren der Gebärmutter, welcher "Endometriumkarzinom" genannt wird.

Häufigkeit, Risikofaktoren und Vorsorge

Das Endometriumkarzinom ist das häufigste Karzinom der Geschlechtsorgane der Frau in den Industrieländern. Die Häufigkeit des Gebärmutterkrebses hat während der letzten 30 Jahre zugenommen. Ca. 24 von 100 000 Frauen erkranken pro Jahr in Deutschland an Gebärmutterkrebs. Die meisten erkrankten Frauen sind über 50 Jahre alt, nur 15 % aller Frauen mit Gebärmutterkrebs sind jünger. Der Häufigkeitsgipfel liegt um das 70. Lebensjahr. 80% aller Frauen mit Gebärmutterkrebs befinden sich nach den Wechseljahren (Postmenopause).

Risikofaktoren
Der wichtigste Risikofaktor ist die kontinuierliche, beständige Stimulation der Gebärmutterschleimhaut durch Hormone (Östrogene). Eine Schwangerschaft und eine seltene, unregelmäßige Regelblutung, wie sie zum Beispiel bei dem Krankheitsbild der "polyzystischen Ovarien" auftreten kann, erhöhen das Risiko. Besonders gefährdet sind übergewichtige Frauen in den Wechseljahren, die nicht schwanger waren und bei denen die Menopause (letzte Regelblutung) nach dem 52. Lebensjahr eingetreten ist. Auch haben an Darmkrebs erkrankte Frauen ein 5-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms. Bei übergewichtigen Frauen, in deren Familie Brust- oder Eierstockkrebs bereits aufgetreten ist, besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko.

Vorsorge
Häufig bildet die Gebärmutterschleimhaut gutartige Wucherungen, sogenannte Polypen. Aus solchen Schleimhautwucherungen können sich Krebsvorstufen und schließlich Krebs entwickeln. Gewebswucherungen (Hyperplasien) und Polypen werden durch die Ultraschalluntersuchung und mittels Ausschabung diagnostiziert. Gutartige Veränderungen können mit Hormonpräparaten oder durch eine operative Verödung der gesamten Gebärmutterschleimhaut behandelt werden. Bei Bestehenbleiben oder Wiederkehren der Erkrankung wird Patientinnen, die sich in den Wechseljahren befinden oder diese bereits überschritten haben, zu einer Entfernung der Gebärmutter geraten. Gebärmutterkrebs kann in seltenen Fällen auch bei Patientinnen, die wegen Brustkrebs mit dem Hormonpräparat Tamoxifen behandelt wurden, auftreten. Falls Tamoxifen eingenommen wird, sollte jährlich eine Unterleibsuntersuchung einschließlich Ultraschalluntersuchung erfolgen und jede Vaginalblutung außerhalb der Menstruation abgeklärt werden.

Diagnostik

Das häufigste Erstsymptom ist die vaginale Blutung in der Postmenopause (während und nach den Wechseljahren). Eine solche Blutung sollte daher immer abgeklärt werden. 18 % dieser Blutungen werden durch Gebärmutterkrebs, 32 % durch gutartige Schleimhautwucherungen und 5% durch Gebärmutterhalskrebs verursacht. Bei 45% der Blutungen wird nach der Untersuchung eine unauffällige Schleimhaut gefunden. Auch Zwischenblutungen, Ausfluss, Schwierigkeiten oder Schmerzen beim Wasserlassen und Schmerzen im Beckenbereich können weitere Zeichen eines Gebärmutterkrebses sein.

Die gynäkologische Untersuchung durch den Frauenarzt beinhaltet die vaginale Untersuchung, die Abtastung, Ultraschalluntersuchung und die Ausschabung mit anschließender feingeweblicher Untersuchung. Um die Ausdehnung des Krebses zu beurteilen, können auch weitere Untersuchungen, wie eine Blasen- oder Darmspiegelung oder bildgebende Verfahren nötig sein. Bei der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung wird ein Abstrich aus dem Bereich des Gebärmutterhalses entnommen und auf krebsverdächtige Zellen untersucht. Der Abstrich weist nur bei ca. 50 % der Patientinnen mit Gebärmutterkrebs Tumoren auf. Durch eine Ultraschalluntersuchung der Gebärmutter kann eine Verdickung der Gebärmutterschleimhaut festgestellt werden, die einen Hinweis auf das Vorliegen einer Krebsvorstufe oder eines Karzinoms geben kann. Bei einer Ausschabung (Abrasio) der Gebärmutter wird Gewebe zur feingeweblichen Untersuchung gewonnen.

Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) und Ausschabung (Abrasio)
Die Spiegelung und Ausschabung der Gebärmutter gibt Klarheit über die Natur der Veränderungen im Inneren der Gebärmutter. Dies ist eine kurze Operation, bei der zunächst der Gebärmutterhals ausgeschabt und dann mit Metallstiften aufgedehnt wird, damit Instrumente in die Gebärmutterhöhle gelangen können. Zunächst wird die Gebärmutterhöhle mit einer Optik (Hysteroskop) von innen inspiziert. Mit einem löffelähnlichen Instrument (Kürette) wird Gewebe von der Oberfläche der Gebärmutterinnenseite abgeschabt. Das entfernte Material wird dann feingeweblich untersucht (Histologie, Zytologie).

Stating (Ausdehnung der Erkrankung)
Um eine Behandlung planen zu können, muss der Arzt das Stadium der Erkrankung kennen. Folgende Stadien werden beim Gebärmutterkrebs unterschieden, wobei die Einteilung nach FIGO (Fed. Int. Gynecol. Oncol.) oder TNM verwendet wird:

  • Stadium I
    Krebs wird nur im Hauptteil des Uterus gefunden (er wird nicht im Gebärmutterhals nachgewiesen)
  • Stadium II
    Krebs hat sich auch in den Gebärmutterhals ausgebreitet
  • Stadium III
    Krebs hat sich außerhalb des Uterus ausgebreitet, jedoch nicht außerhalb des Beckens
  • Stadium IV
    Krebs hat sich außerhalb des Beckens in anderen Körperregionen ausgebreitet oder ist in die Harnblasenwand oder den Mastdarm eingewachsen.

Rezidiv
Ein Rezidiv bedeutet, dass der Krebs nach einer Therapie wieder aufgetreten ist (Rückfall). Beim Gebärmutterkrebs bestehen prinzipiell vier verschiedene Möglichkeiten der Ausdehnung:

  • direktes Einwachsen in die benachbarten Organe
  • Aussaat über die Eileiter in die Bauchhöhle
  • Ausbreitung über die Lymphbahnen
  • Streuung über den Blutweg
Therapie

Es gibt vier verschiedene Möglichkeiten, den Gebärmutterkrebs zu behandeln.

  • Operation (operative Entfernung des Tumors)
  • Strahlentherapie (hochenergetische Strahlen führen zum Abtöten der Krebszellen und zum Verkleinern der Tumore)
  • Chemotherapie (hierbei werden Medikamente - zum Teil über eine Infusion - zur Abtötung der Krebszellen eingesetzt)
  • Hormontherapie (weibliche Hormone werden zur Abtötung der Krebszellen eingesetzt)

Die häufigste Therapie beim Gebärmutterkrebs ist die Operation.

Operation: Bauchschnitt oder Bauchspiegelung
Ca. 3/4 aller Frauen mit Gebärmutterkrebs werden bereits im Stadium I diagnostiziert. So können mehr als 90 % aller Betroffenen primär operativ behandelt werden. Es werden die Gebärmutter, die Eileiter und Eierstöcke entfernt, je nach Stadieneinteilung zusätzlich noch die Lymphknoten (Lymphknoten sind kleine bohnenförmige Strukturen, die überall im Körper vorkommen. Sie produzieren und speichern Immunzellen, die Infektionen bekämpfen). Die Operation kann entweder durch einen Bauchschnitt (offene Laparotomie) oder durch einen minimal - invasiven Eingriff, die Bauchspiegelung (Laparoskopie) mit Entfernung der Gebärmutter durch die Scheide, geschehen. Bei der Bauchspiegelung werden über mehrere kleine Zugänge ein Endoskop und die nur 5 bis 10 mm breiten Instrumente in den Bauchraum geschoben. Die Bauchspiegelung ist für die Patientin schonender und mit weniger Schmerzen und einem geringeren Blutverlust verbunden.

Bestrahlung bei Gebärmutterkrebs
Bei der Bestrahlung werden Röntgenstrahlen angewendet, die die Krebszellen abtöten und die Tumoren verkleinern. Bei der äußeren Strahlentherapie (Teletherapie), auch perkutane Bestrahlung genannt, kommen die Strahlen von einer Maschine außerhalb des Körpers. Die Strahlung muss auf dem Weg zum Zielgewebe anderes, gesundes Gewebe passieren und kann dies möglicherweise schädigen (Nebenwirkungen). Bei der inneren Bestrahlungstherapie (Afterloadingtherapie) wird radioaktiv strahlendes Material (Radioisotope) durch kleine Plastikröhrchen in den Bereich eingeführt, in dem Krebszellen gefunden werden. Dieses Verfahren hat den Vorteil, dass die Strahlung auf den Bereich beschränkt bleibt, den man bestrahlen möchte. Die Bestrahlung kann allein oder vor oder nach einer Operation durchgeführt werden, je nach Ausdehnung der Erkrankung. Es können auch beide Verfahren (innere und äußere Strahlentherapie) gemeinsam zur Anwendung kommen.

Bei den Nebenwirkungen (radiogene Nebenwirkungen) ist zwischen akuten und chronischen Nebenwirkungen zu unterscheiden. Bei alleiniger Strahlentherapie äußern sich akute Strahlennebenwirkungen vor allem an Scheide, Darm und Blase. Hautreaktionen sind eher unwahrscheinlich, ebenso wie eine Veränderung des Blutbildes. An der Scheide zeigt sich die Strahlennebenwirkung in Form von einer Rötung oder -entzündung. An der Blase werden radiogene Veränderungen in Form von Schmerzen beim Wasserlassen, Blasenkrämpfen oder stündlichem nächtlichen Harndrang und/oder blutigem Urin oder Harnverhalt, möglicherweise verbunden mit schmerzhaften Blasenkrämpfen, beobachtet. Verstärkt werden radiogene Nebenwirkungen durch zusätzliche bakterielle Infektionen. Im Darmbereich kann es zu Schmerzen beim Stuhlgang, Schleimabsonderungen, Schmerzen oder sogar Blutabsonderungen, selten zu Durchfällen, kommen. Bei den chronischen Nebenwirkungen sind Fisteln und Verengungen (Stenosen) als schwerwiegendste Formen zu erwähnen. Es können chronische Blasen- und Darmentzündungen auftreten. Im Bereich der Scheide ist mit Verkürzungen und Verklebungen und Beeinträchtigungen beim Geschlechtsverkehr (Kohabitation) zu rechnen. Stärkere Nebenwirkungen, die einen operativen Eingriff oder eine Dauerbehandlung erfordern, kommen in 0,7% bis 8% der Fälle vor.

Chemotherapie bei Gebärmutterkrebs
Bei der Chemotherapie werden Medikamente zur Abtötung der Krebszellen eingesetzt. Eine Chemotherapie kann mittels Tabletteneinnahme oder Infusion über eine Vene durchgeführt werden. Die Medikamente gelangen in den Blutkreislauf, wirken im gesamten Körper und können auch Krebszellen außerhalb des Unterleibs zerstören. Allerdings ist nicht zu verhindern, dass auch ein Teil der gesunden Zellen mit abstirbt. Die Nebenwirkungen sind je nach Medikament unterschiedlich. Es können Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen, Hautprobleme, Sensibilitätsstörungen an Händen und Füßen, sowie eine Verminderung der Blutkörperchen auftreten.

Hormontherapie bei Gebärmutterkrebs
Hormontherapie beschreibt die Nutzung von Hormonen, um Krebszellen abzutöten. Hormone werden gewöhnlich in Tablettenform eingenommen. Manche Krebsformen sind besonders hormonempfindlich. Dies wird bei der feingeweblichen Untersuchung festgestellt. Beim Gebärmutterkrebs kann Medroxyprogesteronazetat (MPA) oder Megestrolazetat (MGA) zur Anwendung kommen. Die Nebenwirkungen dieser Therapie sind gering, jedoch muss bei älteren Patientinnen auf ein erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko, einen erhöhten Blutzuckerspiegel und eine Veränderung des Kalziumspiegels geachtet werden. Die Therapie bewirkt oft eine Besserung des Allgemeinbefindens und eine Schmerzlinderung, führt aber nicht zur Heilung.

Die Wahl der Behandlungsmethode ist abhängig vom Stadium der Erkrankung. So kann im günstigsten Fall eine Operation ausreichen. Beim Vorliegen von Risikofaktoren für eine Ausbreitung der Erkrankung und ein Rezidiv ist eine Zusatzbehandlung nach Operation notwendig, wobei hier die Strahlentherapie die Methode der Wahl ist. Bei Tumorbefall von Lymphknoten wird nach der Operation bestrahlt und das Bestrahlungsfeld auf die Regionen der Lymphknoten ausgedehnt, um die Tumorzellen-Ausbreitung an diesen Orten zu bekämpfen. In Sonderfällen ist auch die kombinierte Bestrahlung und Chemotherapie notwendig. Eine lokale Bestrahlung der Scheide nach Entfernung der Gebärmutter ist bei Risikopatientinnen auch ratsam. Im Falle eines Wiederauftretens der Krebserkrankung ist die Behandlung wiederum von der Ausdehnung der Erkrankung abhängig. So kann eine wiederholte Operation oder eine erneute Chemotherapie notwendig sein. Wurde primär keine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt, dann kann dies beim Rezidiv erfolgen. Ob bei Frauen in den Wechseljahren nach behandeltem Gebärmutterkrebs eine Hormonersatztherapie gegeben werden sollte, ist umstritten. Gestagene (Gelbkörperhormon, Progesteron) können gegeben werden. Eine Östrogentherapie erscheint möglich, wenn ein niedriges Risiko für eine Metastasierung oder ein Rezidiv besteht.

Prognose

Die Aussicht auf Heilung und die Wahl der Behandlungsmethode hängen vom Stadium der Krebserkrankung, vom allgemeinen Gesundheitszustand und auch vom histologischen Tumortyp ab. Hier gibt es verschiedene Einteilungen:

  • Grading 1: gute Prognose
  • Grading 2: mäßige Prognose
  • Grading 3: schlechteste Prognose

Im Frühstadium beeinflusst auch der Rezeptorstatus (das Ansprechen des Tumors auf weibliche Hormone) das Krebswachstum. Günstig für die Behandlung des Gebärmutterkrebses ist, dass ca. dreiviertel aller Fälle bereits im Stadium I diagnostiziert werden. 87% der an Gebärmutterhalskrebs Erkrankten überleben die Krankheit. Die mittlere 5-Jahres-Überlebensrate aller Stadien liegt bei 65,1%, auf die einzelnen Stadien aufgeschlüsselt sind dies

  • 72,3% für Stadium I
  • 56,4% für Stadium II
  • 31,5% für Stadium III
  • 10,6% für das Stadium IV

Sind die Beckenlymphknoten vom Tumor befallen, so überleben 36% die 5- Jahres-Grenze, bei nicht befallenen Lymphknoten sind dies dagegen 74%.

Auch die Infiltrationstiefe, also die Eindringtiefe des Tumors in die Gebärmutterwand, spielt eine wichtige Rolle. So liegt die 5 Jahres-Überlebensrate bei alleinigem Schleimhautbefall bei 100% und sinkt bei überschreiten der Wandmitte auf 38% ab.

Die Lebensqualität ist im Normalfall nach Operation und/ oder Strahlentherapie nicht stark eingeschränkt. Manche Frauen haben unter einem Lymphödem des Beines zu leiden, welches mit Lymphdrainagen und Stützstrümpfen behandelt werden kann. Nebenwirkungen der Strahlentherapie treten nur bei 0,7 bis 8% der Fälle auf. Die psychologische Belastung und vor allem die Angst vor einem Wiederauftreten der Erkrankung stellen für die ersten Jahre nach Diagnosestellung eine Einschränkung der Lebensqualität und des Leistungsvermögens dar.