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OBERARMKOPF- UND SCHAFTFRAKTUR
Brüche des Oberarmkopfes entstehen durch Sturz auf die Schulter oder indirekt auf den ausgestreckten Arm. Sie sind die dritthäufigsten Knochenbrüche bei Patient*innen über 60 Jahren. Bei zunehmendem Alter können auch schon leichtere Abläufe zum Bruch des oftmals dann osteoporotisch veränderten Knochens führen.
Die meisten dieser Brüche sind nicht verschoben und können ohne Operation behandelt werden. Nach einer kurzen Ruhigstellungsphase, in der die anfänglichen Schmerzen behandelt werden, wird schrittweise mit einer Schultergelenksmobilisation begonnen. In der frühen Phase sind Pendelübungen am hängenden Arm sinnvoll. Die weitere zunächst passive Mobilisation (jemand führt den Arm) und nachfolgen aktiv-assistive Behandlung sollte physiotherapeutisch unterstützt werden.
FALLBEISPIEL: OBERARMKOPFFRAKTUR, KONSERVATIVE BEHANDLUNG
„Gartenarbeit macht mir Spaß und ich freue mich, dass das nach meinem Oberarmkopfbruch auch ohne Operation wieder gut geht.“
Die Patientin mit wenig verschobener Oberarmkopffraktur wurde in unserer Sprechstunde 2021 beraten und erhielt ein Behandlungskonzept. Neben einer Ruhigstellung im Sling wurde ein stadiengerechtes Nachbehandlungsschema ausgehändigt. Es erfolgten Verlaufskontrollen klinisch und radiologisch. Sehr viele Oberarmkopfbrüche können auch ohne Operation mit einem guten Ergebnis behandelt werden. Die Entscheidung über den Behandlungsvorschlag erfolgt anhand der Röntgen und CT – Bilder unter Berücksichtigung der Knochenqualität und der Vorstellung des/der Patient*in.
Bei verschobenen Brüchen wird regelmäßig eine Computertomographie durch uns angelegt, um den Typ des Bruches und die Knochenqualität zu bestimmen. Ziel ist es, die Beteiligung der einzelnen anatomischen Bereiche – Kopfkalotte, großer und kleiner Rollhöcker (Tuberkulum majus und minus), Halsregion – genau einschätzen zu können. Je mehr Knochenteile betroffen sind und je stärker die Verschiebung ist, desto schwerwiegender die Verletzung. Dabei spielt z.B. das Ausmaß der Verschiebung eine entscheidende Rolle für die Zerstörung der Durchblutung von einzelnen Knochenanteilen.
Die operative Behandlung muss einerseits der/dem Patient*in und anderseits der Verletzung Rechnung tragen. Auch die oftmals älteren Patient*innen haben einen Anspruch auf eine gute und schmerzarme Schulterfunktion.
FRAKTUREN DES TUBERKULUM MAJUS
Die Verschiebung des Tuberkulum majus sollte nicht mehr als 3-5mm betragen. Der Zug der Supraspinatus- und Infraspinatussehne führt zu einer Verschiebung des Knochenfragmentes. Dadurch wird einerseits der Platz unter dem Schulterdach eingeengt und anderseits stimmt das Sehnengleichgewicht um den Oberarmkopf herum zur Zentrierung des Schultergelenkes nicht mehr.
Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass bereits kleine Verschiebungen zu vermehrten Beschwerden führen können. In diesen Fällen führen wir einen arthroskopisch gestützten Eingriff unter Röntgenkontrolle durch. In den meisten Fällen wird dabei ein 4-6cm langer Schnitt angelegt, um eine exakte Einpassung und Stabilisation zu ermöglichen.
FALLBEISPIEL: FRAKTUR DES TUBERKULUM MAJUS
Schulterluxationsverletzung:
Eine 48-jährige Rechtshänderin zog sich eine rechtseitige Schulterluxationsverletzung mit mehreren kleinteiligen Ausrissen der Sehnenplatte (Rotatorenmanschette) am Oberarmkopf zu.
Die Versorgung:
In einer ersten Operation wurde zeitnah zum Unfall arthroskopisch gestützt das Gelenk untersucht und die ausgerissenen Knochen und Sehnenanteile an die richtige Stelle wieder mit Schrauben fixiert. Im Verlauf heilten die Knochen und Sehnenausrisse gut ein. Es konnte noch keine freie Beweglichkeit der Schulter kurzfristig erzielt werden.
In einem zweiten Eingriff, ca. 6 Monate nach dem ersten Eingriff, erfolgte dann nach Einheilung der Sehnen und Knochenanteile die Entfernung der Schrauben und die Lösung von Verklebungen zur Verbesserung der Beweglichkeit.
„Ich wußte gleich von Anfang an, dass ich wohl noch einen zweiten Eingriff brauchen würde. Das hatte Dr. Schildknecht mir erklärt. Die Schrauben könnten stören und es käme häufiger bei solchen Behandlungen zu Verklebungen. Nach dem zweiten Eingriff konnte ich dann recht bald meine Schulter völlig frei bewegen und habe durch das Training dann meinen Arm wieder richtig gut einsetzen können."
SCHULTERLUXATIONSVERLETZUNG DER PATIENTIN
Schulterluxationsverletzung - ausgerissene knöcherne Sehnenansätze verschoben
Schulterluxationsverletzung - Schraubenrefixation, arthroskopisch gestützt
Schulterluxationsverletzung nach Schraubenentfernung und Ausheilung der knöchernen Ausrisse
2-4 FRAGMENT FRAKTUREN
Je nach Bruchtyp und Verschiebung erfolgt die Einrichtung offen (unter Sicht) oder (seltener) geschlossen unter Röntgendurchleuchtung. Das Ziel ist die normale Form des Oberarmkopfes mit seinen Sehnenansätzen wiederherzustellen und so stabil zu fixieren, dass alsbald eine Mobilisation der Schulter erfolgen kann. Dabei ist es wichtig, möglichst die umgebenden Weichteile nicht noch durch die Operation zusätzlich stark zu schädigen.
Die Stabilisation der Oberarmkopfbrüche ist durch die kleinen Knochenfragmente und die oftmals geschwächte Knochensubstanz (teils Unfallfolge, teils Osteoporose) schwierig. Die große Gelenkfläche des Oberarmkopfes kann nicht für die Stabilisation herangezogen werden.
Es kommen daher meist winkelstabile Titanplatten in Kombination mit Zugentlastungen mittels Fäden zum Einsatz. Die Knochendefekte werden insbesondere bei älteren Patient*innen oft mit Knochentransplantationen ausgeglichen. Neben den Platten kommen bei den einfacheren Brüchen auch Nägel zur Anwendung.
FALLBEISPIEL: 2-4 FRAGMENT FRAKTUR
Headsplitfraktur Oberarmkopf; Therapieergebnis
Headsplitfraktur Oberarmkopf
„Nachdem Dr. Schildknecht mir seine Trainingsfibel gegeben hat, habe ich jeden Tag geübt und ich bin ganz schön stolz, so weit gekommen zu sein. Ich kann meinen Arm wieder gut einsetzen.“
56-jährige Rechtshänderin zog sich eine komplexe rechtsseitige Oberarmkopffraktur 2020 mit intraartikulärer Stufenbildung zu. Die erst im Computertomogramm eindeutig diagnostizierbare Verletzung wurde unter arthroskopischer Kontrolle operativ versorgt. Die postoperative CT-Untersuchung zeigt die korrekte Einstellung der Knochenfragmente mit Auflösung der Stufenbildung. Die konsequente Nachbehandlung und Übung der Patientin führte zu dem sehr guten Ergebnis.
HEADSPLITFRAKTUR DER PATIENTIN
Headsplitfraktur Oberarmkopf; Unfallbild von vorne
Headsplitfraktur Oberarmkopf Gelenkstufe; Bild von vorne
Headsplitfraktur Oberarmkopf
Headsplitfraktur Oberarmkopf
Headsplitfraktur Oberarmkopf
Nach Osteosynthese mit Knochentransplantation
Headsplitfraktur Oberarmkopf; Therapieergebnis
FALLBEISPIEL: 4 FRAGMENT FRAKTUR
„Ende August 2021 stürzte ich im Garten auf die rechte Seite und habe mir den Oberarm gebrochen. Das hat ganz schön wehgetan. Ich bin dann an der Rosenhöhe durch Frau Simic operiert worden. Jetzt kann ich fast wieder alles machen und habe auch selbst ordentlich dafür gearbeitet. Gut geholfen haben mir die Übungen im Hallenbad mit Dehnungen und zur Kräftigung. Häusliche Arbeiten wie Kochen und das Binden meiner Schürze gehen wieder. Das Bettenmachen ist noch schwierig.“
78-jährige Patientin mit 4-Teilebruch des Oberarmkopfes wurde mit Interposition eines großen Fremdknochenstückes als Augmentation und winkelstabiler Plattenosteosynthese mit Fadenaugmentation der Sehnenansätze operativ behandelt. Bei der eher schlechten Knochenqualität im Alter kommt es durch die Verletzung zu einer Einstauchung des Knochens im Oberarmkopf. Um eine innerliche Abstützung zu erzielen, füttern wird diesen Defekt mit größeren knochentransplantaten auf. Dadurch kann ein im Verlauf erneutes Zusammensintern des Bruches verhindert werden. Das Ergebnis nach der komplexen Verletzung im obigen Fall spricht für sich.
FRAKTUR DER PATIENTIN
Oberamkopfbruch mit starker Einstauchung und Verkippung
Oberarmkopf Fragmentfraktur von Dorsal
Patientin nach der Operation
Patientin nach der Operation
Nach Osteosynthese mit Knochentransplantation
Nach Osteosynthese mit Knochentransplatation
TRÜMMERBRÜCHE
Die Rekonstruktion einer Oberarmkopffraktur stößt dann an ihre Grenzen, wenn bei den stark verschobenen Brüchen die unterbrochene Durchblutung im weiteren Verlauf keine Heilung des Knochenbruches erwarten lässt. Grenzen finden sich auch bei starker Beteiligung der Gelenkfläche und bei sehr ausgeprägter Osteoporose.
In diesen Fällen setzen wir zur Behandlung ein künstliches Schultergelenk (meist Inverse Prothese) ein. Dabei werden die Sehnenansätze regelmäßig an der Prothese (spezielle Frakturepiphyse) refixiert und so bei Einheilen eine verbesserte Funktion und Stabilität des Gelenkes erzielt.
FALLBEISPIEL: TRÜMMERBRUCH
„Das hat ganz schön weh getan. Jetzt nach der Rehabilitation komme ich wieder im Alltag gut zurecht und habe eigentlich keine Schmerzen. Meine Haare kann ich mir wieder machen. Vielen Dank an das Team der Ortopädie und Unfallchirurgie an der Rosenhöhe.“
Oberarmkopffraktur bei deutlicher Osteoporose erkennbar an der nur schwachen Kortikalis im Schaftbereich. Entscheidung zur Inversen Prothesen mit einem guten funktionellen Ergebnis ca. 3 Monate nach operativer Behandlung (06/2021)
TRÜMMERBRUCH DER PATIENTIN
Oberarmkopffraktur bei deutlicher Osteoporose erkennbar an der nur schwachen Kortikalis im Schaftbereich
Einsatz einer Inversen Prothese
FALLBEISPIEL: OBERARMSCHAFTFRAKTUR
Die Verletzung:
„Ich bin zu Hause richtig unglücklich gestürzt. Das Röntgenbild hat ganz viele Bruchlinien gezeigt. Nach der Operation mit einem Nagel konnte ich dann mit einigem Üben wieder den Arm gut einsetzen. Das ist gut geworden.“
Die Versorgung:
56-jährige Patientin mit einer mehrfragmentären Oberarmschaftfraktur rechts. Der Bruch wurde mit einer speziellen Lagerungstechnik in Seitlage operiert und der Bruch nach Einrichtung mit dem Nagel geschient. Der Nagel muss dabei über das Schultergelenk eingebracht werden. Nach mehr als einem Jahr hier kontrolliert, zeigt der Oberarm eine gute Einsatzfähigkeit.
OBERARMSCHAFTFRAKTUR DER PATIENTIN
Oberarmschaftfraktur praeoperativ
Oberarmschaftfraktur postoperativ
