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SEPTISCHE ORTHOPÄDIE
Grundsätzliches zu Infektionen
Unter septischer Orthopädie versteht man die Behandlung von Infektionen, die den Bewegungsapparat betreffen. Das sind in erster Linie Infektionen von Knochen und Gelenken. Das Wort Infektion leitet sich aus dem Lateinischen „inficere“ ab, was „hineintun“ bedeutet.
Bei einer Infektion kommen krankmachende (pathogene) Keime wie z.B. Bakterien, Pilze, Parasiten oder Viren in das Gewebe, wo sie sich vermehren. Der Körper versucht, sie durch eine Entzündungsreaktion abzuwehren. Aber nicht alle Bakterien sind für den Körper schädlich. Im Gegenteil: Der Körper ist auf viele Bakterien angewiesen. Ohne Bakterien könnte z.B. keine Nahrung verdaut werden. Auch die Haut ist von der sogenannten Körperflora besiedelt. Diese hauteigenen Bakterien verhindern, dass sich krankmachende Keime ausbreiten können.
Die Haut- und Darmoberfläche ist somit auf Bakterien angewiesen, dagegen sind aber die anderen Organe im Wesentlichen immer keimfrei (steril). Hierfür ist das Immunsystem verantwortlich. Es tötet Keime ab, die Organe befallen können. Das Immunsystem verfügt über verschiedene Abwehrmechanismen. Einen wesentlichen Anteil haben die weißen Blutkörperchen. Sie gelangen in gut durchbluteten Organen besser an den Ort des Geschehens als in schlecht durchbluteten Organen. Leider zählen z.B. die Gelenke zu den schlecht durchbluteten Teilen.
Das Verhältnis zwischen der körpereigenen Abwehr auf der einen Seite und den Keimen auf der anderen Seite bestimmt den Verlauf der Infektion. Dieses Verhältnis wird durch die Durchblutungssituation, der Fähigkeit des Immunsystems, der Keimlast und der Aggressivität der Keime bestimmt. Z.B. ist die Durchblutung bei starken Rauchern und Diabetikern vermindert und das Immunsystem kann z.B. bei Bluterkrankungen geschwächt sein. Einige Patienten haben daher ein erhöhtes Risiko, an einer Infektion zu erkranken.
Vor Entdeckung des Penicillins, dem ersten Antibiotikum, sind viele Menschen an Infektionen verstorben. Die Antibiotikatherapie ist ein wesentlicher Fortschritt der Medizin. Antibiotika töten Bakterien ab oder verhindern deren Vermehrung, wodurch das Immunsystem im Kampf gegen die Bakterien die Oberhand gewinnen kann.
WAS SIND RESISTENTE KEIME? WIE ENTSTEHEN RESISTENZEN?
Doch auch Bakterien können sich durch Mutationen anpassen und sogenannte Resistenzen entwickeln. Das bedeutet, dass sie dem Antibiotikum widerstehen können. Das Antibiotikum ist dann wirkungslos. Dies hat die Forschung dazu getrieben, immer andere Antibiotika zu entwickeln, auf welche die Bakterien dann erneut leider mit Resistenzentwicklung reagieren konnten. Besonders schwierig zu behandeln sind Bakterien, die gegenüber vielen verschiedenen Antibiotika Resistenzen besitzen. Sie sind multiresistent (multi = viel). Die Resistenzentwicklung hat somit direkt mit dem Einsatz von Antibiotika zu tun.Gefördert wird dies durch den zu kurzen, zu niedrig dosierten oder falschen Einsatz von Antibiotika in der Humanmedizin. Vielfach übersehen wird allerdings der exzessive Einsatz von Antibiotika in der intensiven Tiermast. Dies betrifft sowohl die Fleisch- wie auch die Fischproduktion. Über die Ernährung werden vom Menschen so auch ungewollt niedrige Antibiotikamengen aufgenommen, die es Bakterien erlauben, sich an sie zu gewöhnen. Auch resistente Bakterien können über die Nahrung direkt übertragen werden.
Das Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit veröffentlichte erstmals 2012 Zahlen zum Einsatz von Antibiotika in der Tiermast: 2011 wurden in Deutschland an Tierärzte 1734 Tonnen Antibiotika abgegeben. Weltweit werden laut WHO mehr Antibiotika an gesunde Tiere als an kranke Menschen gegeben. Im Fleischatlas 2013, Seiten 32,33 sind diese Zahlen nachzulesen (www.boell.de/fleischatlas). Somit trägt auch das Ernährungsverhalten zur Problematik der Resistenzentwicklung wesentlich bei.
WAS IST EIN KRANKENHAUSKEIM?
Als Krankenhauskeim wird der sogenannte MRSA bezeichnet. MRSA bedeutet „Methicillin resistenter Staphylococcus" aureus. Methicillin ist ein besonders starkes Antibiotikum. Wenn ein Keim dagegen widerstandsfähig ist, gilt er als besonders schwierig mit Antibiotika zu behandeln.
Viele Menschen haben Angst, sich im Krankenhaus mit diesem Keim anzustecken. Vielen ist nicht bewusst, dass ein Teil der Bevölkerung den Keim trägt, ohne daran zu erkranken. So gelangt der Keim auch über Patienten in das Krankenhaus, wo er für immungeschwächte Patienten dann gefährlich werden kann. Der wesentliche Schutz vor einer Ansteckung sind daher die Hygienemaßnahmen im Krankenhaus, damit es erst gar nicht zu einer Verbreitung von Keimen kommen kann.
Das Klinikum Bielefeld hat eine eigene Abteilung für Klinikhygiene, die von einem Hygienebeauftragten in jeder einzelnen Klinik unterstützt wird. Durch ein konsequentes Hygienemanagement wird das Risiko einer Infektion gesenkt.
Die Orthopädische Klinik führt vor geplanten stationären Aufnahmen einen Test durch, um Keimträger zu identifizieren. Wird der MRSA-Keim gefunden, wird eine entsprechende Behandlung beim Hausarzt durchgeführt. Der geplante stationäre Aufenthalt muss dann um wenige Wochen verschoben werden. In den Niederlanden hat diese Praxis zu einer erheblichen Senkung der MRSA-Fälle im Krankenhaus geführt. Fällt eine MRSA-Besiedlung erst während des stationären Aufenthaltes auf, wird der betroffene Patient isoliert und entsprechend behandelt. Dazu stehen in erster Linie spezielle Antiseptika und antibiotikahaltige Salbe zur Verfügung, mit denen die besiedelte Haut und Schleimhaut behandelt werden.
WIE KOMMT ES ZUR INFEKTION?
Die Keime können über verschiedene Wege Knochen und Gelenke befallen. Wenn Bakterien in das Blut gelangen z.B. durch eine Infektion der Lunge, des Darmes oder der Harnwege, manchmal über den Mundraum bei infizierten Zähnen, wehrt das Immunsystem die Keime normalerweise ab. Überleben einige Keime, können sie sich in schlechter durchbluteten Geweben, wie auch im Knochen aufgrund der hier bestehenden besonderen Blutstromverhältnisse festsetzen und eine Knochenmarkentzündung (Osteomyelitis) auslösen. Der Infektionsweg wird als „hämatogen“ (über das Blut) beschrieben. Auch Gelenkprothesen können auf diesem Weg infiziert werden.
Eine Infektion kann aber auch durch direkte Verschleppung von Keimen auftreten. Dies kann z.B. im Rahmen einer offenen Verletzung, einer Operation, oder einer Spritzenbehandlung geschehen. Auch wenn alle Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden, besteht bei jedem Eingriff ein Restrisiko für eine Infektion. Das Verwenden von Implantaten erhöht das Risiko, da Fremdoberflächen von Keimen besiedelt werden können. Daher wird in der Orthopädie vor Einsetzen eines Implantates eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt und bei Zementierung eines Implantates ein antibiotikahaltiger Zement verwendet. Diese in der Regel nur einmalige Antibiotikagabe erzeugt keine Resistenzen, da der Selektionsdruck zu kurz ist. Das Einsetzen eines Implantates erfolgt auch nur, wenn keine Anzeichen einer aktiven Infektion bestehen.
THERAPIE DER INFEKTION
Wesentlich ist die genaue Bestimmung des Keimes und seiner Antibiotikaresistenz, um einen gezielten wirkungsvollen und gleichzeitig möglichst nebenwirkungsarmen Einsatz der Antibiotika zu ermöglichen. Die Antibiotika können ja auch die für den Körper wichtigen Bakterien schädigen. Eine vorausgegangene ungezielte Therapie kann diese Bestimmung erschweren. Die Orthopädie arbeitet daher eng mit der Mikrobiologie zusammen. Am Klinikum ist ein spezielles Labor vorhanden, dass eine genaue Keimbestimmung ermöglicht. So kann die am besten geeignete Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Diese muss auch möglichen weiteren Erkrankungen und Allergien des Patienten angepasst sein.
Zur Therapie der Infektion gehört in fast allen Fällen auch immer eine mechanische Reinigung, um die Keimlast zu senken. Dies geschieht durch eine Operation. Manchmal sind sogar mehrere Operationen erforderlich. Antibiotika können bei der Operation auch lokal in Form von sogenannten Antibiotikaketten, Antibiotikaschwämmen oder als Antibiotikazement eingebracht werden und so mit sehr viel höherer Konzentration wirken, als dies durch Tabletten oder einer Infusion möglich wäre. Ist ein Kunstgelenk betroffen, ist die Behandlung durch das Fremdmaterial erheblich erschwert. Bakterien können sich auf die nicht durchblutete Fremdoberfläche festsetzen und von dort die Infektion immer wieder aufflammen lassen. Der Faktor Zeit ist hier entscheidend. Besteht die Infektion erst wenige Tage, kann das Kunstgelenk gegebenenfalls erhalten werden. Eine lang anhaltende Infektion macht dagegen häufig die Entfernung des Implantates erforderlich (siehe auch Revisionsendoprothetik Knie/ Hüfte). Nach mehrwöchiger Therapie kann dann ein neues Implantat eingesetzt werden. Betrifft die Infektion die Bandscheibe und Wirbelkörper, muss in schweren Fällen das betroffene Gewebe entfernt werden. Eine Stabilisierung der Wirbelsäule erfolgt in der gleichen Operation (siehe auch „Wirbelsäule“). In fast allen Fällen gelingt heute eine Ausheilung der Infektion, mit einer mehrwöchigen Behandlung muss allerdings gerechnet werden.
In der septischen Orthopädie werden bewährte Behandlungskonzepte eingesetzt. Auch wenn die Kontrolle der Infektion vorrangig ist, wird versucht, die Mobilität des Patienten schnell wieder herzustellen. Die Orthopädische Klinik verfügt hier über eine langjährige Erfahrung.
Weitere Informationen zum Thema Hygiene im Krankenhaus finden Sie hier: Klinikhygiene